COTAÇÃO: AUTO

Nome do Segurado do veículo:

Data de Nascimento:

Fone:

E-mail:

CPF:

RG:

CNH ( numero de registro):

Estado civil:

CEP residência:

Veículo (modelo completo, motorização, nº portas):

Ano/modelo:

Placa:

Chassi:

Renavan:

Proprietário do veículo:

Nome :

Data de Nascimento:

CPF:

Estado civil:

Relação com segurado:

Principal Condutor:

Nome do completo condutor do veículo:

Nascimento:

CPF:

RG:

CNH (número de registro):

Estado civil:

Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 a 24 anos?

Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos.

Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica.

Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.

Não Informado

Utilização do veículo

Veículo utilizado para ida e volta ao trabalho?

Veículo utilizado durante o exercício do trabalho?

Veículo utilizado por estudante para ida e volta ao colégio/faculdade/universidade?

Informações essenciais a serem respondidas:

Garagem na residência:

Garagem no trabalho:

Garagem na faculdade caso faça uso:

Pessoas residentes ou que possam dirigir com idade de 16 a 25 anos na residência? Sem sim qual sexo e a idade:

Sexo:

Idade:

Km média diária:

Outros veículos na residência?

Profissão:

Caso seja renovação de seguro

Qual companhia?

Bonificação atual:

Sinistro na vigência:

Vencimento do seguro: